Azioni pregresse e in itinere in Umbria
L'andamento epidemiologico dell'infezione da HIV in Umbria con il prevalente interessamento dei tossicodipendenti da eroina ed il ruolo “da ponte" che essi svolgono nei confronti della popolazione generale attraverso i rapporti sessuali non protetti, e l'esiguo numero di tossicodipendenti che accedono ai servizi socio-sanitari sono i principali elementi di analisi che hanno indirizzato nella Regione dell'Umbria una serie articolata di ricerche e di attività di prevenzione rivolte ai tossicodipendenti in trattamento e non finalizzate alla modifica duratura e consapevole dei comportamenti a rischio e quindi al contenimento della diffusione dell'infezione da HIV. I momenti attraverso cu si è snodato il percorso di attuazione della strategia di riduzione del danno in Umbria possono essere così sintetizzati.
1989-90, il Dipartimento di Igiene dell’Università degli Studi di Perugia conduce l'indagine pilota: “L'infezione da HIV nei tossicodipendenti: problemi per l'educazione sanitaria" con lo scopo di individuare quali problemi i tossicodipendenti incontravano nell'adottare comportamenti preventivi per l'infezione da HIV. 
1991-92, lo stesso ente, nell'ambito del IV Progetto di Ricerche sull'AIDS del Ministero della Sanità-Istituto Superiore di Sanità, sviluppa la ricerca: "La prevenzione dell'infezione da HIV nei tossicodipendenti: fattori favorenti e ostacolanti. Una ricerca valutativa" rivolta ai tossicodipendenti in trattamento e non.
I risultati di questa ricerca e la fattibilità di un approccio diretto con i tossicodipendenti che non accedono ai servizi socio-sanitari hanno fornito i presupposti conoscitivi per elaborare e realizzare tre progetti di prevenzione delI'HIV nonché l'attuale indirizzo della Regione dell'Umbria - Assessorato ai Servizi Socio-Sanitari in merito alla politica socio-sanitaria di riduzione del danno.

1. Progetto SEDES: "La prevenzione dell'infezione da HIV tra i tossicodipen-denti" realizzato nel biennio 1992-93 (SEDES: Servizio per la Documen-tazione e la Produzione di sussidi per l'educazione sanitaria, istituito in seguito alla   convenzione, per il triennio 1991-93, tra la Regione dell'Umbria e l'Università degli Studi di Perugia - Centro Sperimentale per I' Educazione Sanitaria interuniversitario).

L'importanza del progetto risiede nell'aver determinato negli operatori dei SERT dell'Umbria, protagonisti dell'intera iniziativa, le premesse culturali1 formative e le motivazioni ad operare nell'ottica della "riduzione del danno”.
La Regione dell'Umbria - Area Operativa Servizi Socio-Sanitari, preso atto dei risultati e della necessità di continuare il percorso avviato dal progetto ha, con apposita Del ibera (n.9034, 7 Dicembre 1993) fatto proprie le strategie preventive (counselling, unità di strada, rete sociale) individuate come efficaci nel ridurre la diffusione dell'infezione da HIV, indicandole "agli operatori delle USL quali modelli di riferimento per la realizzazione di interventi da attivare nel territorio".

2. Progetto di ricerca-intervento: "Impiego di operatori di strada come integrazione all'azione dei SERT nell'ambito della prevenzione dell'infezione da HIV rivolta ai gruppi ad alto rischio che non accedono ai servizi socio-sanitari".

Il progetto è stato elaborato e realizzato dal Dipartimento di Igiene dell'Università degli Studi di Perugia in collaborazione con il SERT dell'USL n.1 per conto della Regione dell'Umbria - Area Operativa Servizi Socio-Sanitari nell'ambito dei Progetti di ricerca scientifica finalizzata alla programmazione socio-sanitaria regionale.
La ricerca-intervento, realizzata nel territorio del Comune di Città di Castello (USL n.1 “Alto Tevere Umbro"), ha avuto inizio nell'Aprile 1994 e si è conclusa nel Luglio 1995 conseguendo importanti risultati che oggi fungono da indirizzo perla programmazione socio-sanitaria regionale in merito agli interventi di unità di strada.
In particolare, attraverso l'elaborazione e la realizzazione di un corso di formazione per operatori di strada e la successiva sperimentazione sul campo della coppia di operatori selezionata al termine del percorso formativo, la ricerca ha consentito di individuare il ruolo ed i bisogni formativi degli operatori di strada nell'ambito della prevenzione dell'infezione da HIV.
I risultati pongono così i presupposti teorici e pratici per la realizzazione di un corso di formazione regionale per operatori di strada che possa garantire il pieno dispiegamento operativo delle unità di strada nella Regione come indicato peraltro nel citato D.G.R. n.9034/93.

3. Progetto di ricerca: "La qualità degli interventi di unità di strada: elabora-zione e verifica dei criteri di valutazione" elaborato e in corso di realizzazione da parte del Dipartimento di Igiene per conto del Ministero della Sanità-Istituto Superiore di Sanità nell'ambito del Primo Progetto AIDS-Sociale (1994).

Con il progetto si intende elaborare e mettere a punto i criteri di valutazione degli interventi di unità di strada fornendo quindi, sia al livello nazionale che a quello regionale, l'opportunità di avviare progetti di formazione di operatori volti all'acquisizione di sistemi di valutazione della qualità degli interventi realizzati nel territorio

 Obiettivo generale del progetto
ELABORARE E SPERIMENTARE UN  PROGETTO  REGIONALE DI FORMAZIONE INTEGRATA DESTINATO AGLI OPERATORI DEI SERVIZI PUBBLICI DEL PRIVATO SOCIALE E DEL VOLONTARIATO FINALIZZATA ALLA  ELABORAZIONE,  ATTIVAZIONE  E  VALUTAZIONE  DEGLI INTERVENTI FINALIZZATI ALLA RIDUZIONE DEL DANNO RIVOLTI SIA AI TOSSICODIPENDENTI NON IN TRATTAMENTO CHE AI TOSSICODIPENDENTI CHE ACCEDONO AI SERVIZI SOCIO-SANITARI DELLA REGIONE
 

Nei successivi capitoli del rapporto si darà conto dell’esecuzione delle diverse fasi operative realizzate nel I anno e dei relativi risultati. Nello schema seguente sono illustrati i principali dati identificativi del Progetto.
 
 
 

Il coinvolgimento della realtà umbra
E’ stata posta particolare attenzione alla partecipazione dei soggetti che nella realtà umbra sono attivi nella riduzione del danno e più in generale nell’intervento sulla tossicodipendenza affinchè si realizzasse il presupposto di integrazione su cui si fonda l’impianto progettuale di tutta l’iniziativa. Attraverso le informazioni messe a disposizione dall’Assessorato Regionale, integrate con quelle rilevate attraverso una ricerca condotta presso gli enti locali della Regione, è stata costituita una lista di enti potenzialmente interessati e coinvolgibili nelle fasi del progetto.
Si è cercato quindi di formalizzare un collegamento tra il Progetto e i diversi enti potenzialmente interessati che ha avuto in due riunioni generali i suoi punti di massima espressione. In particolare la prima riunione tenuta nel Settembre 1997 ha visto una larga partecipazione di soggetti del terzo settore, dell’associazionismo, del settore dei servizi sociosanitari pubblici. A ciascuna delle risorse individuate è stata fornita una informazione dettagliata sugli obiettivi, i soggetti coinvolti, i risultati attesi e le modalità operative del Progetto di ricerca. In questa occasione sono stati fissati e condivisi con i partecipanti i principali elementi organizzativi dei corsi di formazione (orari) ed è stata avviata la fase di reclutamento di ulteriori candidati alla partecipazione al corso affidata ai referenti stessi delle risorse.
A supporto del Progetto è stata costituita, nella regione, una rete, i cui nodi erano i soggetti appartenenti ai servizi pubblici, al volontariato sociale, alle comunità di accoglienza e al volontariato.  Nel corso del tempo, la partecipazione dei nodi della rete alle diverse fasi si è rivelata molto variabile e disomogenea anche se al termine del progetto alcuni elementi stabili – anche nel settore pubblico ed in quello delle comunità di accoglienza – sono stati costituiti.

Il reclutamento dei partecipanti al percorso formativo
Questa fase ha avuto come esito la composizione dei gruppi di partecipanti ai due corsi di formazione previsti dal primo anno del Progetto ed a quello del secondo anno.
Nel Gennaio 1998, i candidati, indicati dai referenti delle risorse territoriali sono stati invitati ad un colloquio individuale volto a verificare il possesso dei principali requisiti di atteggiamento, esperienza e disponibilità necessari a sostenere il ruolo di operatore di strada nella riduzione del danno da tossicodipendenza. Per il colloquio, il gruppo di ricerca ha elaborato un temario guida (Allegato n.1) I prerequisiti per l’ammissione sono stati i seguenti: Età, Precedenti esperienze nel campo del sociale, Vissuto esperienziale riferito al gruppo target, Disponibilità di tempo, Conoscenza del territorio, Motivazioni individuali, Disponibilità ai rapporti interpersonali.
I risultati dei colloqui hanno permesso di rilevare i bisogni formativi degli ammessi alla frequenza dei corsi di formazione e di procedere quindi alla redazione del programma formativo definitivo. Il corso del secondo anno è stato indirizzato in primo luogo agli operatori di strada e di rete presenti già al primo anno quale completamento della formazione già svolta. Successivamente, a seguito di specifiche e pressanti richieste degli enti, in questo gruppo sono stati inseriti quattro nuovi operatori uno dei quali entrato recentemente in servizio nel progetto di Città di Castello e tre inviati da associazioni e cooperative di Orvieto e Terni quale primo momento verso l’apertura di una linea di intervento nella riduzione del danno. Lo staff del corso, nella consapevolezza dei problemi che questi inserimenti avrebbero determinato e dopo una consultazione con gli altri partecipanti, ha comunque deciso di ammettere i nuovi operatori condividendo l’opportunità strategica di allargare la platea degli operatori vicini alla riduzione del danno in Umbria. Per rendere meno arduo l’inserimento dei nuovi operatori lo staff ha provveduto a mettere a loro disposizione una bibliografia sintetica sui temi del primo anno. Lo sviluppo dei lavori del corso ha poi dimostrato che né l’inserimento dei nuovi in un gruppo omogeneo né il loro inevitabile ritardo formativo hanno impedito il raggiungimento degli obiettivi del corso.

• Fornire agli operatori dei servizi pubblici, del privato sociale e del volontariato, le conoscenze, le capacità e le competenze necessarie al ruolo di "operatori di strada".
• Elaborare almeno un progetto operativo di riduzione del danno per ciascuna Azienda USL da porre in opera nel secondo anno del Progetto Regionale

• Acquisizione di conoscenze relative ai principali aspetti della realtà della tossicodipendenza.
• Acquisizione di conoscenze sui presupposti culturali-scientifici, finalità,  metodi e strumenti della politica socio-sanitaria di "riduzione del danno".
• Acquisizione di conoscenze necessarie per un approccio globale all'infezione da HIV.
• Acquisizione di capacità necessarie alla rilevazione, analisi, "lettura" del territorio.
• Sviluppo di capacità relazionali e affinamento di atteggiamenti e comportamenti atti alla comunicazione bidirezionale.
• Acquisizione delle capacità necessarie per entrare in contatto e sviluppare "relazioni significative" con i componenti del gruppo target.
• Acquisizione delle capacità necessarie per il "lavoro in equipe".
• Acquisizione delle capacità necessarie per il "lavoro di rete".

Modulo organizzativo 
I candidati risultati idonei al colloquio sono stati suddivisi in due corsi in base alla USL di appartenenza. Il tetto di partecipazione, inizialmente fissato in 25 operatori per corso, non è stato rispettato per esigenze collegate alla rappresentatività delle esperienze presenti nel panorama regionale giungendo ad ammettere un totale di 53 operatori.
Il primo Corso si è tenuto tra il Febbraio e l’Aprile1998 con la partecipazione di operatori provenienti dal territorio delle Aziende USL n. 1 e 3; il secondo, indirizzato agli operatori delle Aziende USL 2 e 4 si è svolto da Maggio a Luglio 1998 (Allegato n.4).
Ciascun Corso prevede la realizzazione di 6 stage,  ciascuno della durata di tre giorni per un ammontare complessivo, per ciascun partecipante, di circa 200 ore di formazione (in "aula" ed "esperienziale").
 

Metodologia
La metodologia si è basata sulla partecipazione attiva, sulla valorizzazione e  "messa in comune" delle diverse e specifiche esperienze (personali e professionali), sugli scambi personali e sulla  creazione di un "ambiente formativo" favorevole all'affiatamento dei gruppi e all'acquisizione di conoscenze, capacità e competenze necessarie al ruolo di "operatori di strada".
Il lavoro di gruppo, il "role playing", il "gioco degli schieramenti", hanno rappresentato le metodologie attive privilegiate di apprendimento, integrate da "sintesi informative" tenute da esperti regionali e nazionali appartenenti ad Enti ed Associazioni impegnate da anni in attività di ricerca, formazione ed intervento nell'ambito della politica socio-sanitaria di "riduzione del danno" e, nello specifico, negli interventi di "unità di strada". 
Gli intervalli tra gli stage sono stati utilizzati per attività pratiche-esperienziali concordate con i partecipanti al termine dei medesimi.
Nell'ambito di tali attività, ampio spazio è stato dato all'analisi dei contesti specifici di provenienza (analisi del territorio, "mappatura" dei luoghi di intervento, ecc...) al fine di individuare, al termine del percorso formativo (ultimo stage) le modalità organizzative e strutturali degli interventi di "unità di strada" da avviare nei territori scelti come contesti prioritari d'intervento.

Valutazione
Sulla scorta degli indicatori di qualità della formazione per riduzione del danno elaborati in una precedente ricerca (Allegato n.2), per la valutazione dei Corsi di formazione è stato utilizzato un "approccio dinamico e ciclico" con eventuali modifiche in itinere del percorso formativo in base alla rilevazione di nuovi bisogni formativi.

Oggetti di valutazione:
a) processo;
b) risultati.

A) Processo
Nella valutazione del "processo" sono stati inclusi i seguenti aspetti:

• scelta dei partecipanti-analisi dei bisogni formativi;
• definizione del programma (obiettivi, contenuti, metodologia);
• metodologia utilizzata (partecipazione attiva; "clima relazionale"; attività pratiche-esperienziali);
• materiali bibliografici;
• modifiche in itinere del programma formativo;
• contributo dei docenti;
• frequenza dei partecipanti;
• grado di soddisfazione dei partecipanti relativa ai singoli stage;
• affiatamento del gruppo.

B) Risultati
Per la valutazione dei risultati sono stati presi in considerazione i seguenti aspetti:
- raggiungimento degli obiettivi formativi;
- grado di soddisfazione dei partecipanti al termine del percorso formativo.

 Strumenti di valutazione:

• "schede individuali" utilizzate per la selezione dei partecipanti e per l'analisi dei bisogni formativi (Allegato n.3);
• "indicatori di qualità" appartenenti al set di "indicatori di qualità degli interventi di unità di strada", elaborati e validati dal Dipartimento di Igiene dell'Università degli Studi di Perugia (I e II "Progetto di ricerche sull'AIDS Sociale-Ministero della Sanità-Istituto Superiore di Sanità) per la valutazione del "processo formativo";
• "schede  individuali di valutazione" compilate dai partecipanti negli intervallli tra i singoli stage per la verifica in itinere delle conoscenze acquisite e del grado di soddisfazione;
• "osservazione partecipata" realizzata dallo staff formativo per verificare in itinere le capacità sviluppate dai singoli partecipanti e  l' affiatamento del gruppo;
• resoconto delle attività pratiche-esperienziali.

Risultati 
 La valutazione effettuata in itinere e al termine dei corsi ha messo in evidenza come i risultati attesi in entrambi gli obiettivi generali sano stati conseguiti. Oltre ai risultati attesi in termini di formazione individuale nel ruolo di “operatore di strada”, ciascun corso ha dato luogo alla progettazione di un intervento di unità di strada per territorio.
 Rispetto agli obiettivi del corso di formazione i risultati conseguiti  vengono illustrati documentando la lista degli operatori ritenuti idonei a svolgere i compiti di operatore di strada, di rete (Allegato n.5) e gli “Amici del progetto”. L’attività formativa del primo anno, oltre ad aver permesso di selezionare coloro che sono entrati in possesso dei requisiti per svolgere il compito di operatore di strada, hanno permesso di selezionare alcuni operatori idonei a svolgere il compito di “operatori di rete” cioè operatori addetti al compito di stimolare ed animare la rete di risorse territoriali di supporto all’unità di strada.

I progetti di intervento
 Al termine dei due corsi gli operatori hanno condiviso i principi e le modalità operative di riferimento che dovranno guidare la realizzazione degli interventi progettati.

• Identificare ed accedere presso gruppi di popolazione che non accedono ai servizi socio-sanitari.
• Informare sui  danni correlati all'uso di  sostanze stupefacenti e sui rischi di abuso di droghe legali e illegali e/o conseguneti alle condizioni di marginalità e di disagio psico-sociale correlati all'uso di sostanze stupefacenti.
• Incoraggiare i soggetti a fare il punto sul proprio stile di vita e sulla relativa esposizione al rischio (rapporti sessuali non protetti, scambio di siringhe, ecc...)
• Stimolare, valorizzare e rafforzare la fiducia nelle capacità personali per l'avvio di un percorso di modifica dei comportamenti individuali che espongono a rischi sanitari e sociali.
• Fornire una serie di alternative personalizzate e realisticamente percorribili, per ciascun soggetto, al fine di indurre una modifica dei comportamenti a rischio.
• Distribuire materiali informativi e presidi sanitari (siringhe, preservativi, disinfettanti, ecc...).
• Incoraggiare l'assunzione del ruolo di "agenti di informazione e sensibilizzazione" nel "gruppo dei pari".
• Promuovere esperienze di aggregazione e di autogestione nei gruppi e tra i gruppi contattati.
• Informare sulle attività e prestazioni offerte dai servizi socio-sanitari e dalle altre risorse presenti nel  territorio.
• Favorire l'accesso ai SERT e/o alle altre strutture deputate al counselling in maniera gratuita e riservata.
• Stimolare offerte diversificate e differenziate a "bassa soglia" in risposta alle domande espresse dai soggetti che accedono ai servizi.
• Avviare e supportare un percorso di modifica della percezione sociale verso i soggetti che fanno uso di sostanze e/o verso altri gruppi che vivono situazioni di marginalità.

Valutazione
Processo
La valutazione di processo ha teso a determinare le reazioni dei soggetti coinvolti nel processo formativo ed in particolare si è rivolta verso le reazioni dei partecipanti al corso in rapporto al procedere dell’apprendimento. Gli strumenti usati dallo staff per questa valutazione sono stati: l’osservazione ed un questionario di valutazione di fine corso orientato a verificare il grado d soddisfazione dei partecipanti e ad individuare nuove aree di apprendimento.
La fase osservativa è stata condotta in modo da evidenziare le aree di contenuto più problematiche  per i partecipanti ed i loro atteggiamenti verso le proposte avanzate dallo staff. I risultati delle osservazioni condotte dai membri dello staff formativo sono state poi discusse in una riunione interstage ed utilizzate nella preparazione dello stage successivo. Questa strategia è stata ritenuta la più idonea a sostenere il processo di apprendimento dei nuovi operatori limitando a livelli accettabili gli effetti dello squilibrio di competenze con gli altri partecipanti e ad intervenire su quelle aree di contenuto che fossero risultate particolarmente ostiche nel procedere del corso.

Esito
La valutazione dell’apprendimento come esito del processo formativo è stata condotta in due fasi, in primo luogo tenendo conto dei risultati della valutazione in itinere volta a misurare il livello intermedio di apprendimento e, quindi, tenendo conto della qualità dei prodotti finali dei gruppi di lavoro rappresentati dai progetti di valutazione elaborati per gli interventi.
La valutazione in itinere è stata condotta con un questionario a risposte brevi volto a sondare il grado di apprendimento su un set di punti critici tematici. (Allegato n.9). La metodologia applicata in questa fase è stata quella della valutazione formativa strutturata in due fasi: risposta individuale alle domande, discussione in plenaria con lo staff sui diversi item volta a definire le risposte corrette.
 

Risultati del corso

Obiettivi n.1, 2, 3
Favorire un linguaggio comune sulla valutazione tra operatori di diversa provenienza: pubblico/privato, sanitario/sociale
Sviluppare un atteggiamento positivo verso la valutazione:
Creare una base di conoscenze comuni e condivise.

Al termine del corso si può considerare avviato il percorso che condurrà nei prossimi mesi, anche sulla scorta dell’intensificarsi delle attività come ricaduta della recente normativa, al consolidarsi di un approccio comune alla valutazione da parte del nucleo di operatori che ha preso parte al biennio di formazione. Occorre sottolineare come, per alcuni dei partecipanti, i contenuti del corso costituissero una revisione e ed un approfondimento di un patrimonio di conoscenze personale e di équipe già posseduto. Il contributo al corso di questi operatori si è rivelato senz’altro prezioso per gli altri partecipanti che sono stati aiutati dalla mediazione già compiuta dai più esperti tra contenuti teorici ed esperienza professionale; ciò è stato senz’altro uno dei fattori più efficaci di facilitazione dell’inserimento di coloro che per la prima volta si confrontavano con tematiche di valutazione nel campo della riduzione del danno.
Sul piano dell’atteggiamento verso la valutazione è risultato rapidamente condiviso dall’intero gruppo l’approccio proposto dallo staff di una valutazione: non fiscale, volta al miglioramento della qualità, centrata sul soggetto. Più difficile, con le ricadute che verranno poi illustrate, è stato il confronto con il tema, certo molto complesso, del sistema informativo. In questo ambito se, come auspicato da tutti i partecipanti, verrà dato luogo ad un progetto di elaborazione del sistema informativo regionale per la riduzione del danno, sarà estremamente conveniente per l’intera strategia regionale di intervento sulla tossicodipendenza prevedere nuove e più specifiche occasioni di formazione destinate agli operatori più coinvolti nell’operatività della valutazione.

Obiettivo n.4
Elaborare i contenuti, i criteri e gli indicatori per poter valutare la qualità degli interventi di riduzione del danno attuati in Umbria: unità di strada, lavoro di rete, hot line, centro a bassa soglia

Questo obiettivo è stato perseguito principalmente nella seconda parte del corso con un’intensa e sistematica attività che i partecipanti hanno effettuato in gruppi di lavoro formati sul nucleo dei progetti esistenti. Lo strumento di lavoro principale è stato il manuale degli indicatori di valutazione della qualità degli interventi di strada già redatto presso il CSESi e messo a disposizione dei partecipanti sia allo scopo di far loro apprendere gli elementi tecnici di uno specifico sistema di valutazione (dimensioni, criteri, indicatori, misure) sia per consentire una revisione dell’intero sistema ed un suo adattamento alla realtà dei progetti umbri.
La valutazione di efficacia di questo obiettivo è risultata senz’altro positiva come si evince dal testo del manuale di valutazione che può ritenersi giunto ad una versione adeguata alle esigenze attuali. Per ciascun indicatore sono stati infatti definiti le fonti, gli strumenti ed i tempi della rilevazione i referenti cui indirizzare periodicamente i risultati delle diverse elaborazioni..

Obiettivi n.5, 6
Progettare insieme la struttura di un sistema informativo per la riduzione del danno:
Elaborare una proposta di implementazione dell’osservatorio regionale sulla riduzione del danno.

E’ questa la parte del lavoro formativo rispetto alla quale sono state evidenziate le maggiori difficoltà. Le cause individuate sono relative ad uno scarto eccessivo tra le competenze di base dei partecipanti e la proposta formativa nella sua interezza tanto che si può senz’altro dire che quest’ultima è risultata troppo ambiziosa. Questa difficoltà ha investito soprattutto la parte di elaborazione dei flussi  e degli strumenti per cui si può dire che, insieme ad una conoscenza generale sugli obiettivi di un sistema informativo, il risultato di questa parte del corso è rappresentato da una definizione accettabile della sola fase di input del sistema realizzata attraverso la revisione del sistema di indicatori. Rimane incompiuto il lavoro di progettazione dei flussi di entrata e di uscita dal sistema nonché l’archiviazione e l’elaborazione dei dati. In piena consapevolezza, lo staff ed i partecipanti hanno ritenuto di demandare questo impegno a successivi progetti di ricerca e formazione. In conclusione quindi, possiamo affermare che questi due obiettivi possono dirsi non raggiunti, anche se le conoscenze e le competenze acquisite in merito dai partecipanti, consentono di poter sviluppare queste tematiche nel futuro, con estrema facilità.

Obiettivo n.7
Rivedere le esperienze in atto e Consolidare le èquipe territoriali integrate

Allo scopo di conseguire questo obiettivo, i lavori del corso sono stati pressoché interamente articolati sulla base di gruppi omogenei per progetto: Progetto Momo (Città di Castello/Gubbio/Umbertide), Progetto Unità di strada Perugia centro, Progetto Cura la vita (Foligno). Ciò ha offerto agli operatori la possibilità di riesaminare criticamente il loro progetto operativo alla luce dell’approccio valutativo.
 

Considerazioni conclusive
Come sintesi conclusiva finale del corso è significativo riportare alcune riflessioni e idee condivise dal gruppo dei partecipanti.
In primo luogo è risultata ben chiara al termine dei lavori, la consapevolezza che il corso sulla valutazione non costituisce che il primo, fondamentale, passo di un processo di formazione più ampio che va continuato nel tempo in step di approfondimento successivi. La costruzione di un linguaggio e di un atteggiamento comuni sulla valutazione in riduzione del danno – valutazione orientata al miglioramento continuo della qualità, non fiscale, centrata sulla persona – seppure efficacemente avviata è solo all’inizio. Continuare su questa strada permetterà anche di sviluppare ulteriormente il principale strumento di lavoro valutativo rappresentato dal Manuale e dagli Indicatori di qualità che lo costituiscono. Già alla fine del corso stesso, alcuni operatori si dimostravano non pienamente soddisfatti del livello raggiunto, pur ragguardevole se confrontato con il punto di partenza, tanto nella competenza operativa che nell’affinamento dello strumento di valutazione. 

Con il corso sulla valutazione è stato aperto un percorso che, se sostenuto, avrà ricadute positive sull’intera strategia di riduzione del danno da tossicodipendenza in Umbria nella misura in cui le competenze e gli strumenti acquisiti dagli operatori – uniti ad una continua pratica di valutazione dei progetti – consentirà di produrre evidenze non solo sul funzionamento dei progetti ma anche – soprattutto - sulla efficacia di questi nel promuovere la salute e la qualità della vita dei tossicodipendenti che vivono nella strada. Al temine del corso gli operatori hanno espresso con forza la convinzione che il destino della riduzione del danno sarà sempre più legato alla dimostrazione della sua capacità di agire positivamente sui bisogni dei tossicodipendenti sulla strada.
In questa direzione, più volte è stato sottolineato durante il corso, e ribadito al suo termine, quanto i risultati ottenibili nella strategia di riduzione del danno siano strettamente dipendenti dal livello di integrazione tra tutti i soggetti che vi sono coinvolti. In particolare si è sottolineato come gli operatori della riduzione del danno siano – per quanto riguarda la valutazione - in una posizione strategica di cerniera tra l’operatività sul campo e i livelli politici ed  istituzionali deputati a prendere decisioni che hanno impatto sulla vita e la salute dei consumatori di droghe. Tutto il processo formativo messo in atto nel primo e nel secondo anno ha in effetti valorizzato il ruolo degli operatori non solo offrendo ad essi competenze operative dirette ma anche strumenti per svolgere il ruolo di osservatori informali e critici di quanto accade sulla strada per poterlo trasmettere – attraverso un adeguato sistema informativo - agli organi istituzionali. Certamente questo nucleo di operatori rappresenta una riserva preziosa, da sostenere ed integrare, per il futuro della politica di riduzione del danno quale anche nella nostra Regione si va affermando.
Un altro aspetto sottolineato a conclusione del corso regionale sulla valutazione è quello relativo alla necessità che la riduzione del danno in Umbria ed i suoi strumenti operativi, in primo luogo l’operatività di strada ed il lavoro di rete, abbiano un regime di stabilità e di adeguata formalizzazione sul piano organizzativo e soprattutto su quello dell’integrazione con gli altri strumenti e servizi delle politiche socio-sanitarie contro le dipendenze. Stabilità è in questo momento storico della riduzione del danno condizione imprescindibile di qualità del servizio reso. Stabilità nel regime dei flussi informativi come condizione di funzionalità delle soluzioni organizzative che stanno per essere adottate nella Regione nel campo delle dipendenze e nelle quali la riduzione del danno trova ormai una posizione condivisa e consolidata. Stabilità, ed anche apertura di un percorso teso ad un riconoscimento formale delle competenze acquisite dagli operatori nel progetto formativo biennale promosso dall’Amministrazione regionale, come condizione di efficacia e di efficienza dei servizi e delle prestazioni.
 

La conclusione formale del percorso formativo attuato dallo CSESI in questi due anni, è stata affidata ad un seminario tecnico dedicato ad approfondire il tema della formazione degli operatori per la politica socio-sanitaria di riduzione del danno. In questo, sono stati integrati gli approcci relativi ai due settori d’intervento che si sono sviluppati nel corso degli ultimi due anni nella Regione, quello relativo alla riduzione del danno provocato dalla  tossicodipendenza e quello legato al mondo della prostituzione di strada prevalentemente extracomunitaria (Allegato n.11). 
Lavorare sulla “strada” significa garantire equità di accesso e di fruibilità a percorsi di ”accompagnamento”, di tutela della salute, di prestazioni preventive, terapeutiche, diagnostiche e riabilitative a chi è portatore di bisogni di salute complessi, molteplici e mutevoli nel tempo. Lavorare sulla “strada” significa garantire interventi di comunità atti a valorizzare i percorsi di self-empowerment e di attivazione delle risorse individuali e comunitarie e costruire una chiara e definita interfaccia con il sistema dei servizi e delle risorse sanitarie e sociali del territorio per garantire risposte congrue con la specificità dei bisogni di salute.
Gli strumenti operativi della politica  socio-sanitaria di riduzione del danno (unità di strada, strutture intermedie a “bassa soglia” ecc.) si affiancano in modo complementare ed integrato al sistema articolato di servizi e di risorse permanentemente garantiti alla popolazione  tossicodipendente attiva. Al pari di altri servizi e risorse sanitarie e sociali, questi strumenti necessitano di specifici processi di formazione e di aggiornamento quale base e requisito per l’accreditamento professionale e quindi per la qualità e l’appropriatezza dei sistemi operativi tecnico-scientifici. 
Il Seminario quindi ha voluto offrire un luogo di riflessione, elaborazione e confronto libero dai tradizionali ruoli formativi che per forza di cose sono stati agiti nel corso dei due anni del progetto. Ciò su cui è voluto riflettere e costruire, in questo Seminario, è stato il consolidamento di un’idea e di una pratica di formazione all’operatività che, a partire da quanto costruito nei precedenti due anni, fosse adeguata da una parte alle domande ed ai bisogni nuovi che la strada propone, dall’altra al grado di maturità raggiunto dalla politica di intervento sociosanitario della Regione.

Si è altresì voluto che questo lavoro non rimanesse confinato nel contesto sempre limitato di un progetto, ma che attraverso una "Carta della formazione all'operatività di strada per la riduzione del danno in Umbria", diventasse un contributo visibile, e per questo ancora più impegnativo, alla progettazione e implementazione di politiche socio sanitarie regionali sempre più incisive. La "Carta" rappresenta il prodotto del lavoro dei gruppi costituiti per la durata del Seminario e che hanno lavorato sugli input forniti dalle relazioni introduttive degli esperti (Allegato n.12) e su alcune parole chiave che avevamo individuato individuato:

• Formazione: dai bisogni, dalla domanda, dal sommerso;
• Formazione integrata (Partnership)
• Qualità della formazione