“MOD. "B”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il sottoscritto:

Cognome….…………………………………………….….. nome …………………………

(per le donne indicare il cognome da nubile)

nato a ………………………………………….……………… (prov……....) il …...……….

residente in ……………………………………...………………………..... (prov. …...…..)

via ………………………………………………………………………….….. n……………

D I C H I A R A

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Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), accorda il consenso affinchè i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identità in corso di validità.

………………………………

(luogo e data)

Il dichiarante ………………………………….

(firma per esteso e leggibile)