AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A, __________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA ______________ LUOGO DI NASCITA ________________________________________________
RESIDENZA: (CITTA’/PROVINCIA)_____________________________________________ CAP __________________
VIA ____________________________________________________________________ TEL. __________________
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________________
RECAPITO: (CITTA’/PROVINCIA)_____________________________________________ CAP ___________________
VIA ____________________________________________________________________ TEL. __________________ 
E-MAIL (indirizzo valido) ______________________________________CELLULARE___________________________
CHIEDE:
 di essere iscritto/a per l’A.A. 2020/2021 al PRIMO anno del CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN:______________________________________________________________________________________________
CURRICULUM IN __________________________________________________________________________________
impegnandosi a frequentare il corso secondo le modalità fissate dal Collegio dei Docenti;
 di fruire della borsa di studio prevista dal bando di concorso di cui al DR _______ del _________
 di non fruire della borsa di studio;
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445:
 di essere cittadino/a _______________________;
 di essere in possesso del Diploma di Laurea in ______________________________________(indicare anche la classe di laurea) conseguito in data ____________ presso l’Università degli studi di __________________________________________ con la votazione finale di ________________________;
 di essere in possesso del Diploma di Scuola Media Superiore di _____________________________________ conseguito in data ___________________________________ presso  _____________________________________________________________________;
 di non aver già usufruito, anche solo parzialmente, di una borsa di studio per la frequenza di un corso di dottorato presso una Università italiana (solo per i borsisti);
 di essere a conoscenza che, in base all’art.6 – comma 1 – della Legge n.398/1989, la borsa di studio che intende accettare non può essere cumulata con altre borse di studio, a qualsiasi titolo conferite, fatta eccezione per quelle concesse da istituzioni nazionali o straniere utili ad integrare, con soggiorni all’estero, l’attività di formazione dei titolari delle borse di studio (solo per i borsisti);
 di non essere iscritto/a per il medesimo anno ad un corso di Dottorato di ricerca, a un corso di Laurea, ad una Scuola di specializzazione (ad eccezione dell’ultimo anno di un corso di specializzazione medica dell’Università di Perugia, come stabilito dall’art. 7 del D.M. 45/2013) o a un master dell’Università di Perugia o di altro Ateneo. (In caso di iscrizione ad altro corso di laurea, ad una scuola di specializzazione o ad un master dovrà essere sospesa l’iscrizione al corso di laurea, specializzazione, o master per tutta la durata legale del corso di dottorato);
 di  essere iscritto al ______ anno della Scuola di specializzazione medica in _____________________________________ ______________________________________________________ presso l’Università degli Studi di Perugia; 
 di essere titolare di assegno di ricerca di durata  _____________ a decorrere dal    _______________________                 
 di non essere titolare di assegno di ricerca ;
di  appartenere  non appartenere, (barrare la voce che interessa) per gli effetti di cui all’art.2 della Legge 13/08/84 n.476, alla categoria dei pubblici dipendenti:
di  essere  non essere, (barrare la voce che interessa) dipendente privato o altro (specificare)______________________________________________________________________________________;
 di impegnarsi a fornire copia del permesso di soggiorno, non appena disponibile (solo per i cittadini extracomunitari);
 di impegnarsi a dare immediata comunicazione scritta a codesta Università nel caso in cui vengano meno o si verifichino variazioni circa le predette dichiarazioni.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza :
1.	che l’iscrizione ai Corsi di Dottorato è incompatibile con lo svolgimento di attività lavorative di qualsiasi natura, fatta salva la possibilità che tali attività prevedano un impegno orario limitato e che siano preventivamente autorizzate dal Collegio dei Docenti.
2.	delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
3.	dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.
Qualora l’Amministrazione ne faccia richiesta, in qualsiasi fase del procedimento di iscrizione, il sottoscritto si impegna a certificare le dichiarazioni rese nella presente domanda sotto la propria responsabilità con apposita documentazione, a norma di legge.
Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali ed al principio di pertinenza.

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                (luogo e data)		      			_______________________________